这就是从颅内取出的5枚弹珠。
迄今为止，我仍然不知道到底是怎样的鞭炮/烟火/地雷/或是其他我没听说过的东西，把这5枚弹珠从一个伤口接连崩进了颅内，最远的一颗甚至打穿了十分坚韧的小脑幕，打进了小脑。
我只知道这个19岁的孩子运气不错。但凡这5颗弹珠有1颗打到大静脉窦（尤其是最远的那颗），我们和他的家人恐怕都笑不起来了。
当我第一眼看到片子的时候，我脑子里第一下想到的，是老一辈教授们曾经和我们说过的战场上颅脑外伤的样子。
患者是一名19岁的小伙子，据家长说是在放牛的时候玩一个类似于像鞭炮或是烟花爆竹一样的东西受的伤，但没有人在目击现场，所以真实情况其实并不清楚。患者的家人开了5个多小时的车，将他送到王家军总医院。
来到病床边，小伙子神智还算清醒，但是头痛的很厉害，他的父母和家人焦急的围在他身边却又无计可施。我检查了病人的头部，只在左边耳朵的上方有1个不大的皮肤破口，这也就是说，5颗弹珠是从同1个伤口崩进颅内的，向内下方前行，受到脑组织阻挡后减速最终留在了脑内。
颅脑枪弹伤算是我们军医最拿手的了，在医学院时就曾反复学习过这方面理论知识，但真实的病人处理我还是第一次遇到。
要不要取？敢不敢取？
战场上的颅脑外伤，有时候弹片的位置过深，确实有过不取出来的先例。但对这个小伙子来说，这5个弹珠如果不取的话，留在脑内，会有几个危险：一是有可能引发感染，二是可能诱发癫痫，他才19岁，这些情况可能毁了他的一生。
如果取的话，这5颗弹珠的分布很散，意味着无法从单一切口，沿着伤道把这5颗弹珠一颗一颗取出来。需要设计多个切口，从不同的角度去取。（配图）
整个手术的过程，有点类似要从一个西瓜表面开两个小洞，“挖地三尺”，从里面取5粒西瓜子。既要取出弹珠，有要尽可能减少对周围脑组织的损伤，尤其是不能损伤到重要的神经与血管。
如果在国内，这个病人毫无疑问要做一整套检查，包括脑血管造影等，来明确弹珠和重要血管的关系。既作为辅助定位的手段，也能够提前预知手术中可能发生的风险，并提前做好应对措施。手术一般会由脑血管介入医生与开颅的医生共同完成。如果弹珠打破了重要的血管，手术造成大出血，需要紧急用介入的方式救场。
遗憾的是，在柬埔寨，这样的条件并不具备。
我只能和柬方的同事们利用有限的检查手段进行分析：患者目前的影像学检查，暂时没有发现颅内有大片的出血，但是不能排除弹珠打破了血管但是堵在里面的情况，要想解决问题，只有冒着风险搏一下了。
万幸这里有术中透视的C臂机，在找寻弹珠的过程中可以给我们一些引导。在手术过程中尽量避免在深窄的伤道中纠缠过久，宁可变换体位，也要找寻最短的手术路径，来解决问题。
“能都取出来吗？”家属问。
“我们会尽最大的努力。”Tony和我对视一眼后回答。
说实话，我心里其实也不是很有底。但是仗没有百分之百准备好之后才打的，手术也是一样。“做到现有条件下的最好”，是我们的目标。
准备了充足的血浆后，手术开始。科室全体动员，大家一起到手术室帮忙。这么大的阵仗，我来柬之后，还是第一次见。
找寻弹珠
迅速完成了全身麻醉，我们把患者侧着固定在手术床上。顺着皮肤的伤口，我们快速的完成了开颅，然后在显微镜下开始了寻找。
受伤的脑组织有一些水肿，中间掺杂着一些黑色的小颗粒，可能是火药，也可能是灰尘。我用吸引器轻轻的将这些可能已经碎化的脑组织吸除，一点一点的往深部探查。出血并不很多，还在控制范围之内。
第1颗弹珠距离最近，很快我在显微镜下找到了它。在显微镜的灯光照射下，这颗圆润的弹珠泛着黑色的光泽。我用钳子把它夹出来，放在托盘里。
“好的，1/5完成了”，我告诉自己。
第2颗弹珠从理论上来说就在第1颗弹珠的深面，但是由于脑组织受伤水肿之后压力有些高，所以手术距离越长，空间越小。Tony和麻醉医生沟通着给了一些降低颅压的药物，我在显微镜下继续一边寻找，一边清理掉那些已经失活的脑组织，还有弹珠打进来的时候带入的头发、灰尘等。受伤的脑组织和正常的脑组织在质地上有不小的区别，我的手术器械尖端能感受到完全不同的反馈，以此作为手术的导向。终于在显微镜下白茫茫的脑组织中，找到了这颗黑色的弹珠，它很像埋在雪地里的煤渣，我探查了一下周围的结构，没看到明显的血管受损，于是轻轻的把这颗弹珠夹出了术野。
“第2颗，完成”。我长吁一口气，开始对术区进行止血。剩下的3颗弹珠的位置很深，从这个角度找很不安全，一旦发生情况无法处置，我们要把患者摆到俯卧位然后从后脑重新做切口才更加安全。
因为这是一个污染伤口，所以冲洗、关颅、清创等格外费事，但还好只是费时间而已，技术难度并不高，等到皮肤缝合完毕，时间已经过去了3个小时。
俯卧位或许是所有手术体位中最难摆的了，费时，且对麻醉和护理的要求都很高。尤其是没有头架固定头部的情况下，患者的气管插管需要极为小心的观察监护，否则术中一旦脱落可能造成难以挽回的结果。
再次消毒伤口，用简陋的器械完成开颅。我明白，这个手术最难的部分来了。
和前面从伤道进行探查不同，从后脑这里切开，我要面对的是完全正常的脑组织，没有伤道作为导引，我要在正常脑组织表面选择一个点切开，深入2-3cm，然后找到弹珠。
“找到切开的点”，就是最重要的事情。
术中透视
术中透视是一个移动的X线机，它能够透过皮肤肌肉等软组织，看到下方的金属与骨质结构。我们把一个金属的小物件放在外面，然后进行透视，就能看到弹珠与这个金属小物件的相关关系，进而进一步深入找到弹珠。
每透视一次，都要把伤口用无菌手术衣盖好，然后把透视的C臂机推进来，摆好位置，才能完成一次透视，如果透视的结果不达要求，还得调整位置后再透视。如此循环往复，极其费时，也时刻考验着透视者的水平和耐心。为了保证效果，科里的教授亲自上阵操控透视机，并和我一起对每一个透视的照片进行讨论、分析，确定方向后，再到显微镜下进行寻找。
第3颗、第4颗弹珠，相继取出，时间也已经过去了6个小时。
最后一颗弹珠
现在只剩下第5颗了。
从片子上看，它位于靠近枕骨中线的地方，这里是颅内静脉窦交汇的点，也称为“窦汇”，4条大静脉窦会于一体。这颗弹珠就在这个最危险的地方附近，所有的手术操作都必须极为小心。
经过了长时间的手术，整个团队都已经很疲惫了。我沿着我判断的区域反复找寻，但一无所获，没有找到这最后的一颗。到哪里去了呢？我有点焦躁。明明透视的时候就在下面不远的地方，为什么找不到？
“会不会最后这一颗弹珠发生移位了？如果我们就此收手，你觉得怎么样？”我有些想打退堂鼓了。
“会不会这一颗弹珠打穿了小脑幕打进小脑了？”Tony没正面回答，对着助手镜问我。
“有这个可能吗？”我有点不敢相信，“小脑幕是多么坚韧的结构啊！这个弹珠进入脑组织这么深以后，还有足够的力量打穿小脑幕吗？”
“不知道，但是我们在这个地方找了很久都没找到，或许就是因为弹珠在小脑幕下方。透视的时候小脑幕是看不到的，所以可能给我们错误的判断。”
这句话好像一下子点醒了我。如果弹珠在小脑幕下方，在透视时确实可以造成假象，与其在这里反复翻找而无所获，不如索性把切口稍向下延伸几厘米探查一下。在这个地方放弃实在是太可惜了。
我们相互鼓励着，把切口延长，用咬骨钳把小脑表面的骨质去除，再次透视，发现确实如我们判断的一样，弹珠就在下方！
我轻轻的切开小脑皮层，慢慢的深入其中，进入大概1.5cm左右，我眼前一亮，这颗弹珠出现在了术野中，厚厚的小脑皮层包围着它，没伤到重要的血管结构。
“运气真好啊，打穿小脑幕的位置要是稍微偏差一点，打到大静脉窦上，这个孩子就完了”。
“是啊，我真不敢想像要是我们在显微镜下发现静脉窦破了那会是怎样的绝望”。
当我最后一颗弹珠从患者颅内夹出时，手术室内响起来一阵掌声和欢呼。我也长吁了一口气。8个小时马拉松般的手术，2次变换手术体位，3个切口，10多次X线透视，终于成功的把这5颗弹珠全部取出。
我脱下手套，揉了揉已经僵硬的腰，感慨万千。如果不是整个团队一直相互鼓励、相互支持，恐怕难以达到这样的结果。高兴之余，还是为这个小伙子感到庆幸，他的运气不错，但后续还有抗感染、抗癫痫等很多关要过，还是不能掉以轻心。
“你快去吃点东西休息一下吧，剩下的交给我们”。Tony带着手下接管了剩下的步骤。我如释重负般的走出手术室的大门，小伙子的家属们正坐在凳子上焦急的等待。我和他们语言不通，只好请隆明老师告诉家属：手术进行的很顺利。我们相互双手合十致意，这一刻，我觉得一切的辛苦都是值得的。
术后的恢复波澜不惊，我们担心的情况都没有出现，小伙子顺利的出院了。这个病例Tony在院内早交班的时候进行了汇报，得到了医院同事的高度赞扬。
3个月后，我在病房里又见到了回来复诊的小伙子，并给他拍了照片。他看起来气色挺好，恢复的不错，左边站着的是她的母亲，两人都很高兴。
后注：本病例作为神经外科典型病例，代表王家军总医院参加了2018年1月在金边举行的”王家军建设成就展“。
当天下午，我们在会议室为柬达水电的全体员工做了一场健康讲座，分享了在日常健康、饮食、防癌保健等方面的一些专业科普知识，随后各专科医生轮番上阵，为参会人员答疑解惑，提供医疗资讯服务，场面十分热闹，持续了近1个小时。
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