每年估计有44000至98000名美国公民死于医疗差错，这个惊人的数字让人不由得联想到“巨型喷气式飞机”的例子──相当于每天有一架客机坠毁造成的年死亡人数。

──《人非圣贤孰能无过（To Err is Human）》

美国国家医学科学院出版

引子

这天下午，我被隆明老师一个紧急的电话叫到了医院。电话中并没有说明原因，只是请我赶快到医院来。我坐在车上时，心里还颇有些忐忑，会不会是手术以后的病人出现了病情的突然变化？否则又会是怎样的情况需要我这么紧急的赶到医院呢？

差不多10分钟后，我到达医院。Tony主任和隆明老师已经站在科室大门口等候。隆明老师向我解释说：“请老师您去别的科室会诊一个病人”。

会诊病人对我来说并不是第一次，为什么这一次弄的这么紧张和神秘？我带着这样的想法跟着他们进入了另一个科室的病房。

直到我亲眼见到了病人，并了解了整个事件的来龙去脉之后，我才知道这原来是一个不方便明说的故事。

惊悚的发病现场

进入病房，映入我眼帘的，是一个20来岁年轻的男性，身材高大又肥胖，正躺在床上抽搐。发作时他的身体像一把绷紧的弓，将他的背部抬离床面。气管里插着管子，呼吸机正在竭力对抗着他痉挛的肌肉，努力的把氧气泵进他的肺脏。他的眼睛向上翻着，露出了很大一块眼白，有些吓人。抽搐偶尔停止一下，他的身体便像被抽去了筋一样，突然松弛下来，但没过多久，又会再次发作。入院后紧急检查的头颅CT片上，脑组织因为反复的抽搐造成缺氧，已经开始出现肿胀。

毫无疑问，这是一个典型的癫痫持续发作状态。那么接下来的问题就是：为什么这个病人会变成这样？

站在旁边的医生用英语支支吾吾的告诉我：“这个病人计划在某外科教授的门诊里做一个肛门小肿物的摘除手术，原定使用腰麻（即半身麻醉，将药物从腰椎后方注射入蛛网膜下腔的脑脊液中），但请去的麻醉医生误将止血药当成麻醉药打进了腰椎内，药物很快随着流动的脑脊液进入了颅内，患者就变成了这幅模样，立即用救护车送到了医院急救，同时请Tony主任联系中国专家来会诊。“

他的话还没说完，我的后背就开始冒汗了，这是一起涉及到另一个科室医生的严重医疗事故，怪不得隆明老师在电话里没法详细和我说。

作为一名训练有素的神经外科医生，首先当然是抢救病人。我指挥着柬方医生，让家属买来冰块敷在头部降温，抽血进行各种指标的化验，调整呼吸机参数，同时静脉持续泵注抗癫痫的药物；补充大量的液体，促进脑脊液分泌，将药物的浓度尽可能降低，进而代谢出去。随着安定一点一点的注射入患者体内，抽搐被控制住了，他暂时安静了下来，房间里只剩下呼吸机有规律的一呼一吸发出的声音，病人静静的躺着，仿佛睡着了一般。

船长负责全船

回到办公室，我擦擦额头上的汗，看着坐在我面前像泄了气的气球一般的柬方外科医生和麻醉医生。心里也是百感交集，这是一起医疗事故，无可推脱。我们的首要职责毫无疑问是要尽力把患者抢救过来。目前我们已经用了所有可以使用的措施，剩下的要交给时间和病人自己了，能否最终让这个患者活下来，我还没有办法打保票。然而这还不是最困难的部分，最难的：是如何去面对无法接受这个现实而暴怒的家属。

外科的教授在这件事情上是相对比较无辜的，这份错误的药物有可能是助手或者护士完成准备，并由麻醉医生注射入病人体内，外科医生并没有经手整个过程。但他是病人的主诊医生，也是手术的决定者、安排者和实施者，从这个意义上来说，他是治疗组的负责人，也不得不付起整个团队的责任。

这让我想到了美剧《Monday Morning》中的另一个类似的故事：一位年轻姑娘来到声名卓著的切尔西总医院，做一个小整形手术。可是谁也没有想到，原定用于局部麻醉的“肾上腺素+利多卡因”的混合局部麻醉剂，居然鬼使神差的变成了高浓度的纯肾上腺素。住院医生将药物注射入患者体内后，患者当场死亡。在死亡讨论会上，外科主任告诉整形外科医生：虽然药物是由护士准备，由住院医生完成注射，他并没有直接造成患者的死亡，但是根据“Caption of the ship（船长负责全船）”原则，他必须付起全部的责任，去告诉患者家属这样一个坏消息，接受患者的任何责问、投诉甚至起诉，并引咎辞职。全科同事都尝试求情，但外科主任始终不为所动。

国内现在也正实行类似的政策，官方的说法叫做“主诊医生负责制”，即由治疗组的组长（教授）承担整个医疗组内所有的医疗行为产生的责任，这对于主诊医生来说，是一份沉甸甸的责任。为了医疗安全，必须设计相关的规则流程，以规范治疗组内成员的行为，从而将“系统性风险”或者“愚蠢错误”的风险降到最低。

在医疗过程中，有一些风险或不良事件是无法规避的，如手术的客观风险、药物副作用等，但也有一些风险其实是可以被预防的，如手术侧别和部位错误（疾病在左边，结果却在右边做了手术）等。这些”可预防“的不良事件，是目前医疗管理者着力规避和解决的问题。

对于外科医生来说，必须认识到许多错误是在他们自己直接控制范围之外的。这一点已经在上述两个例子中得到了充分的体现。研究表明：即使外科医生完美地完成了手术，也仅可能避免四分之一的差错。余下的大约75%则出现在患者管理的全过程中，包括护士、麻醉医生及设备技术人员。”所以即使外科教授很无辜，但在这起事故中，他恐怕还得担负起主要的责任，并负责与家属进行沟通。

为了避免这些差错，必须组建拥有一整套”系统思维“的”得力团队“。

“系统思维”首先承认：所有人都会犯错，而且这些错误将贯穿在整个医疗健康系统中。承认“人都会犯错”这个前提，正是为了更好的制定系统规则，及时捕捉到这些错误并减轻其危害，防止这些不可避免的错误对患者造成伤害。从这个角度来说，医疗系统很像一些其他也涉及安全的行业（如核能、电力和航空运输）。

以系统的思想来理解手术，意味着不能简单的将所有关注点放在手术医生身上，整个手术团队必须都参与并相互监督才能防止这些错误的发生。世界卫生组织于2008年制定了一份手术安全核对表，并将其规定为术前的关键步骤，用来改善手术团队的沟通。长期跟踪研究表明：它能够显著的降低术后并发症和死亡率。

对一个治疗组来说，如果发生了医疗事故，指责和羞辱并无助于防止这些错误再次发生，而应由外科手术的整个组织范围为目标：手术团队（教授、主治医师、住院医师）、麻醉团队（麻醉医师和麻醉护士）、护理团队（病房护士、手术室护士）共同慎重且全面地分析差错，寻找所有相关事实，并最终确定造成差错的“根本原因”，才有可能设计和实施降低风险的策略，从而防止类似差错后续再次发生。当然，个人问责仍然十分重要，如果缺乏个人问责制，患者的安全同样会受到损害。

艰难但尚可接受的结局

对于上述这个病例，由于不是神经外科的病人，所以我没有参与更多与家属的沟通细节，而只是将所有的精力都集中在了指导抢救病人身上。幸运的是，这个小伙子年轻力壮，在经过了1周的全力抢救之后，癫痫得到了控制，病人渐渐的苏醒过来。从鬼门关走了一遭的他其实并不清楚他昏迷的这几天经历了多少风险，病房几乎所有的医护人员都为他捏了一把汗。在逐步减少了抗癫痫药物的剂量，并严密的观察了几天，确保他的语言、四肢活动等重要脑功能都没有明显异常之后，我告诉这位病人的主治大夫，情况已经稳定下来了。

在这个大前提上，原定主刀的外科教授与麻醉医生一起共同与家属进行了沟通，并最终达成了双方的谅解。我没有参与整个沟通的过程，但大致能猜出沟通的内容。对这个病人而言，成功抢救是谈判的最大砝码。如果这个病人最终不治，那么双方难免对簿公堂，医院或许会被迫承担高额赔偿，而医生的执业生涯或许也会因此而发生改变。

在柬埔寨这样医疗系统与征信系统都欠发达的国家，这样的不良事件一般都不会得到记录。但在国外，目前已经建立了多项前瞻性数据库，用于追踪与医疗行为相关的不良事件，进而想办法追踪医疗差错的发生原因。同时，医疗投诉数据库也在同步建立过程中，这些数据库一方面着力于在系统层面寻找并消除相关的医疗隐患；另一方面，也在用数据给相关的医疗团队打上标签。我相信，这也会是中国和柬埔寨医疗信息系统发展的方向。

基于这个判断，再次指向了我此前曾经提到的一个论点：“医生终将成为数据主义者（Dataism)”。在缺乏数据的年代，患者或许会问医生，“医生你做过多少例类似的手术？成功率如何？”得到的回答可能是真实的，可能是掺水分的，也可能直接就是杜撰的，患者却无法鉴别。而在信息时代，每一个医生的行医记录、手术成功率、不良事件发生率等，都会像个人纹身一样伴随医生的整个执业生涯。未来的患者可以直接在就诊前，就从公开数据库里查询到就诊医生的相关数据，从中选择最适合自己的那一个。

这个病例对于我来说也是一个非常重要的学习过程，让我从系统性层面和数据层面，更加深刻的理解了“系统性思维”和“得力团队”的重要性。

以此为鉴。

“Learn from other people’s mistakes, it saves you a lot of grief.”

──<Listen to me>

by Osama AI-mefty