死并非生的对立面，而是作为它的一部分存在，既然死是生的一部分，所以，和死亡和解，对于生者来说尤其重要。
──村上春树《挪威的森林》
“The operating is the easy part. By my age you will realize that the difficulties are all to do with desicion-making.”
── Henry Marsh 《Do No Harm》
神经外科的荣耀与悲伤
神经外科医生通常是很骄傲的，因为“上帝只给了我们触碰大脑的机会”。但同时，神经外科也是接触死亡病例较多的学科之一。一方面是很多病患的原发病就很重，送来医院时就已经重度昏迷，难以救治。另一方面是神经外科住院时间长，治疗过程中发生肺炎、颅内感染等致死性并发症的风险较高。“努力就有回报”这句话对于神经外科医生而言，有时候还真不是那么回事儿。神经外科医生常常感受到的是荣耀伴随着悲伤。
现在医学的进步，已经将普通择期手术的死亡率降低到1%以下，也就是说，绝大多数的择期手术，是安全的。但对于颅脑外伤、脑内出血、蛛网膜下腔出血等急诊患者来说，则没那么幸运，相当一部分比例的患者治疗效果很差。在特定的患者群体中（如特重型颅脑外伤，大量脑出血，动脉瘤二次破裂），死亡率甚至超过75%。
困难、痛苦、无奈的抉择
概率是一个很神奇的东西，一方面它鲜明无误的告诉大众：绝大多数人都不会成为幸运的那一小部分，另一方面，每一个身在其中的人都会希望自己是幸运的那一个。彩票抽奖如此，医疗领域也是一样。请原谅我将涉及神圣生命的医疗领域与彩票联系在一起作为类比。但是从概率的本质上来说，两者是类似的。小概率事件，终究只是小概率事件。
对于这部分昏迷重症患者的治疗理念，业内有很多不同的观点。
一种是积极派，这一派的基本观点是：人命大于天，但凡有1%的希望就应当用100%的努力去争取，不惜一切代价，去追求那个小概率事件，哪怕失败了，也问心无愧，因为无论是病人本人、家属还是医生都已经”尽了全力“。
一种是消极派，他们通常十分理性，笃信数据，也明白概率的意义，会坦白的向家属告知这样渺茫的希望，并建议不要为了那个小概率事件，去让病人承受无谓的痛苦，同时让家庭背负过重的经济负担。一如美剧《Monday Morning》中Dr. Park所说：“Let go“，让病人安静的去吧。
最后一种则是中间派，即充分的告知，既告诉家属能够抢救成功的小概率可能性，也告诉家属很可能人财两空的大概率可能性，但不做诱导性的建议，留给病人家属充分的自主权，让病人家属做决定，而医生只负责忠实的执行。
在这个问题上，并没有标准答案。
在援柬的日子里，我与我的柬方同事们，常常面临这样的选择。
有时候家属会在最开始就选择放弃：”家里没钱，不治了，我们要回家“。我们会从心底里感到遗憾和惋惜，觉得：”要是积极一点治疗，或许还有机会。“
有时候医生和家属拼尽全力，把患者抢救了回来，最终康复出院，我们都会从心底里感到高兴，”幸亏当初没有放弃。“
最难以面对的，家属耗尽家财，医生想尽办法，患者最终不治，或半途放弃。这对于没有全民医保的柬埔寨普通民众而言，基本上就是透支了家庭成员剩余人生的所有可能。
令我难忘又痛苦思索的病例
初到柬时，作为一个年轻气盛的神经外科医生，我是颇有些自负的，觉得我可以利用自己的医术来挽救这些受重伤的病人，创造别人所不能够创造的奇迹。所以遇到这样的重病人我都会建议柬方医生积极的进行手术，想尽一切办法全力救治。有时遇到一些药物院内没有的情况，我也会让柬方医生积极的和家属沟通，想办法去外面的药店甚至是去越南、泰国这样临近的国家去购买。总之，就是“一切从救治病人的角度出发”。或许是因为神奇的“新手的好运”（出自《牧羊少年的奇幻之旅》），前几个这样的病例，居然恢复的都不错，直到我遇到了那个让我难忘的病例。
病人是个年轻的女性，30多岁，坐在摩托车后座，被相向驶来的摩托车飞车党抢包时拖下摩托车，后脑重重的摔在地上，送到医院时候，格拉斯哥评分只有6分，重度昏迷，颅骨骨折伴脑内出血。
看到病人的惨状和CT上那碎成几瓣的颅骨，我心里很复杂，既有对飞车党的愤怒，也有对这个病人的同情。当Tony主任询问我的意见时，我毫不犹豫的说：应当全力抢救。其实无论是Tony还是我，这样的情况都见过很多，最后能恢复成什么样，我们心中是有一个大概的判断的，但我还想为了这个无辜受伤的病人搏一下。Tony很尊重我的意见，向家属说明了情况，我们进行了急诊手术。手术过程很艰难，脑组织的损伤很严重，出血很多。术后患者在监护室住了很久，情况稍有好转，但气管切开，浑身插满管子，距离完全康复还差得很远。我们用尽了浑身解数，维持颅内情况稳定，维持全身情况稳定，但是每一天的维持，都伴随着大量的治疗费用。终于有一天，家属找到我们，表示虽然Tony主任给了很多费用的减免，但他们也已经用尽了所有的积蓄，无以为继，决定放弃治疗回家。家属鞠躬向我们表示感谢，我无言以对。我把自己关进办公室，陷入了深深的思考。
平心而论，这个病人在救治中我们尽了最大的努力，也为她破例减免了很多费用，是没有什么原则性错误的。但我在想的是，当基于大数据的科学研究告诉我，绝大多数类似这样的重病人都无法成为奇迹，而病人的家庭经济条件又极为普通的时候，我是否还应该建议他们永不放弃希望的去救治？当这一家人用全部的积蓄承担了我们这个建议的后果时，他们的今后将何以为继？
决策应当从何出发？
在此后很长的一段时间里，我都在反思：作为一名神经外科医生，我们为家属推荐的治疗方案，对于病人本身和他的家庭，从医学角度和综合角度，是不是最好的选择？或者…有没有最好的选择？
从经验上说，很多病例我们在接诊时就能猜到大致结局。如果确实认为恢复的希望很小，在一开始就坦诚地和病人家属说：“希望真的很渺茫，我建议算了，让病人平静的离开吧”，这个决策就是最好的决策吗？医生会被家属告上法庭吗？会被痛斥为魔鬼吗？我不知道。
从情感上说，无论是家属还是医生，谁都不忍作出“放弃”的决定。这或许也就是DNR声明存在的意义（DNR=Do Not Resusitate. 患者预先签署好的不进行气管插管等抢救手段的声明）。患者预先写好DNR，一方面为了让自己不受痛苦的意愿得到主张，另一方面也避免了将家属或医生置于那个“残忍”决定的处境。然而我们应当用怎样的态度去面对这些没有写DNR，又大概率很难挽回的患者？我们应该用怎样的态度和这些患者家属进行沟通？
如何寻找希望与现实、客观与同情之间的平衡点？
我被这样的这种想法困扰着，折磨着，直到我看到了一本英国神经外科医生Henry Mash所写的自传体小说──《Do No Harm》。在这本书里，Henry描述了这样的故事：一名脑肿瘤手术之后复发的患者再次来寻求Henry的帮助。磁共振提示肿瘤已经长到了无法切除的状态。Henry很想告诉病人：没有办法手术了。但是他情感上无法接受，无法开口，于是抱着一丝侥幸的心理，决定为患者进行手术。然而当Henry在手术中打开脑袋看到肿瘤时，他突然明白到他做了一个错误的决定。这次手术非但不能够帮助病人，反而让病人本就脆弱的身体雪上加霜。所以Henry才写下了本文开头的那段话：“等你到我这样的年纪就会知道，手术操作不是最难的，最难的是决策啊。”
老师以前也曾说过这样的话：“当手术为病人带来的获益小于病人可能承担的风险时，就应当选择不手术。知道什么时候应该收手比知道怎么做手术更难。”
所以，要作出正确的决策，首先要克服神经外科医生的自我意志（Ego），不应当基于情感，而是以冷静、客观的态度作出专业的判断。
然而我认为这还不够，因为这样“专业”的判断，就真的“正确”吗？不同的医生，有可能根据自己的经验作出不同的判断，那谁的更加准确呢？是否存在客观上的“最优解”？事实上，随着治疗的不断深入，预后的转归概率是不断变化的。理想的决策系统，应当像与柯洁对弈的Alpha go一样，“分析每一步棋落子后的胜率变化，并基于现状作出胜率最高的选择。”如果一个医生能够作到这样的状态，那毫无疑问是极为优秀的。
我在霍金2011年写的《大设计》一书中也找到了一些启发。他提出宇宙并没有一个真正的终极客观存在，目前所有的物理学乃至哲学理论都是”依赖模型的实在论“。根据他的观点，任何科学都无法突破“不确定性原理”（即影响结果概率的因素不断变化），找到那个绝对意义上的“最优解──终极客观存在”，也没有办法穿越时间，开启“上帝视角”，看到结果后再返回来做选择 。唯一能够做的，就是“建立模型，观测数据，给出解释”，找到“基于模型的最优解”。这和AlphaGo的思路有些像，放到医学领域，就是将治疗的过程尽可能的细化，将其中每一个关键步骤的决策概率提取出来，形成神经网络，根据每一步变化实时计算出概率，用于辅助决策。要到达这一步，现有的文献指南等客观数据还差的很远，需要大量在治疗过程中产生的数据，但毫无疑问这是一个未来发展的终极方向。
结论
“用数据来进行沟通，用数据来进行解释，用数据来进行决策”。这是唯一可能实现“最优解”的方式，我认为也是与患者及家属沟通的最佳方式。庞大数据的处理、整合与解读，目前仍然依赖于人脑，未来则可能依靠计算机与人工智能的辅助。
我们以前常说，医学不仅仅是冷冰冰的数字，更是心与心之间有温度的碰撞。这当然是一个很重要的前提，未来也将持续存在。然而对于左右为难的决策，从“心”出发固然是情真意切，但却未必是最佳选择。医学最终恐怕还是要回到数字，由客观的数字给出更有价值的建议。
全世界医生目前所做的一切，都是在为这个宏大的数据宫殿添砖加瓦，用数据喂养（或许可能要称“供养”）一颗更加睿智的中心大脑。
而基于以上，我得出的另外一个推论是：医生终将成为数据主义者（Dataism）。而有关数据主义，我将在另一篇文章中详细阐述我的观点。
未来我们或许会听到这样的对话：
──“医生，他受伤重不重？还有希望吗？”
──“幸亏送来的及时，昨天送来时完全康复的机率只有25%，经过一夜的治疗，康复已经上升到60%了，看起来情况是向好的方向好转，让我们一起努力吧！”
是的，让我们一起努力吧。
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