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在癌症患者中，高达20%-40%的人会发生脑转移，由于其对神经认知功能、神经症状和生存状态的不利影响，对患者的生存有显著的影响。本指南更新了此前的ASTRO指南，反映脑转移患者的最新治疗进展，包括先进的放射治疗技术，如立体定向放射手术(SRS)和海马保护下的全脑放疗(HA-WBRT)，以减少放疗的副作用；新的系统治疗方案，如靶向治疗和免疫治疗作为放疗的替代或辅助；以及更详细的评估患者生存期的方法，如分级预后评估。在考虑多个肿瘤及患者相关因素时，则需要一个多学科团队以患者为中心进行的决策过程。
本指南为十余年来针对脑转移瘤患者放疗策略的首次更新。在上次指南发布后，放射学与肿瘤学均发生了突飞猛进的发展，尤其是在以SRS为代表的精准放疗技术、对患者放疗中整体神经认知功能的保护及其他新兴的系统性治疗方案，均对临床决策产生重大影响。因此，基于循证医学重新统一评估针对不同肿瘤特征人群的放疗方式与剂量，和其他可能的替代治疗具有指导性价值。本指南将在后续临床实践中为脑转移瘤患者治疗流程的规范化提供重要参考。
本指南限于由非血液学实体瘤引起的脑转移瘤患者的放射治疗管理。
在本指南的聚焦于脑转移瘤的放射治疗方案及其相关替代方案，具体系统治疗和/或外科干预的适当作用，在本指南中并未讨论。
关键问题1：未切除脑转移瘤患者单纯进行立体定向放射手术（SRS）的适应症
推荐1.1 对于ECOG评分为0-2且不超过4个完整脑转移瘤病灶的患者，建议采用SRS。（推荐强度：强；证据等级：高）
◆ 多项研究比较了SRS与全脑放疗（WBRT），尽管在SRS或手术基础上加入WBRT可以改善颅内控制，但都不能提高生存率。
◆ 与单独SRS相比，SRS+WBRT后的神经认知恶化，生活质量更差。
推荐1.2 对于ECOG评分为0-2且有5-10个完整脑转移瘤病灶的患者，建议在一定条件下采用SRS。（推荐强度：有条件地；证据等级：低）
◆ 对于有5个或以上脑转移灶的患者的最佳治疗仍存在争议，缺乏针对该患者群体中的前瞻性随机试验数据。
◆在一项前瞻性观察研究(JLGK0901)中，与2-4个脑转移瘤患者相比，有5-10个脑转移瘤的患者接受SRS治疗后生存时间具有非劣性，且两组患者在神经功能恶化、复发、挽救性治疗(重复SRS或WBRT)、短期精神状态及不良事件的发生率上无差别。
推荐1.3 对于病灶直径＜2cm的未切除脑转移瘤患者，建议使用单分割SRS，剂量为20-24 Gy。（推荐强度：强；证据等级：中）
√ 实施说明：如果选择多分割SRS(如V12Gy＞10cm3)（见关键问题4），可以选择3次分割27 Gy或5次分割30 Gy。
推荐1.4 对于病灶直径2-3cm的未切除脑转移瘤患者，建议在一定条件下使用剂量为18 Gy的单分割SRS或多分割SRS (如3次27 Gy或5次30 Gy)。（推荐强度：有条件地；证据等级：低）
推荐1.5 对于病灶直径3-4cm的未切除脑转移瘤患者，建议在一定条件下使用多分割SRS (如3次27 Gy或5次30 Gy)。（推荐强度：有条件地；证据等级：低）
√ 选择单分割SRS，可使用最高达15 Gy的剂量；
√ 对于所有引起占位效应的肿瘤，无论肿瘤大小，建议与神经外科进行多学科讨论，考虑手术切除。
推荐1.6 对于病灶直径≥4cm的未切除脑转移瘤患者，建议在一定条件下进行手术治疗，如果手术不可行，采用多分割SRS优于单分割SRS。（推荐强度：有条件地；证据等级：低）
√ 实施说明：由于证据有限，不建议对直径＞6cm的肿瘤进行SRS治疗。
◆ 尚无发表的前瞻性研究根据SRS剂量和分割情况评估临床预后。
◆I期临床试验RTOG 90-05发现对于最大直径≤2cm, 2.1-3cm，3.1-4cm的转移瘤，最大耐受剂量分别为24,18和15 Gy。
◆ 大型回顾性队列研究证明，在≤2cm的肿瘤中单分割SRS局部治疗效果较好，≥2cm的转移灶用单分割SRS治疗局部控制不良。
◆ 多分割SRS可显著提高局部肿瘤控制，降低放射性坏死率。多分割SRS的优势在大小为>3cm的肿瘤中最为明显。
◆当病灶位于关键结构附近或内部（如视器官、脑干）时，需要考虑对单分割或多分割SRS采用较低剂量处方(或照射区域不完全覆盖)。
◆单分割SRS的前瞻性研究排除了最大直径≥4cm的转移灶，故对于不适合手术切除的大病灶，建议多分割SRS；不建议对肿瘤直径＞6cm的病灶行SRS。
推荐1.7 对于有症状且适合进行局部治疗或系统治疗的脑转移瘤患者，建议进行前期局部手术或放疗治疗。（推荐强度：强；证据等级：低）
推荐1.8 对于无症状且适合进行具有中枢活性的系统治疗的脑转移瘤患者，建议在一定条件下进行以患者为中心的多学科团队评估，决定是否可以安全推迟局部治疗。（推荐强度：有条件地；证据等级：专家意见）
√ 实施说明：推迟局部治疗的决定应考虑脑转移灶的大小、病灶位于脑实质的位置、转移的数量、对特定全身治疗的反应的可能性、能否获得密切的神经肿瘤学监测以及挽救性治疗的可能性等因素。
◆ 大部分评估免疫治疗或靶向治疗脑转移瘤的研究，都排除了有神经症状或需要使用激素的患者。对于有症状的患者，建议预先进行局部治疗(放疗和/或手术)。
◆无症状患者可以选择进行免疫治疗或具有中枢活性的靶向治疗，并延迟局部治疗。应考虑脑转移瘤的大小、位置、数量、系统治疗的预期缓解率和持久性、能否获得密切的神经肿瘤监测、颅外全身性疾病的负担以及有无能够提供适当的局部挽救治疗(放疗和/或手术)的设施。
关键问题2：对于已切除脑转移瘤的患者，术后单纯观察、术前SRS或术后SRS、WBRT的适应症
推荐2.1 对于已切除脑转移瘤的患者，建议进行放疗(SRS或WBRT)以改善颅内疾病控制。（推荐强度：强；证据等级：高）
推荐2.2 对于已切除部分脑转移瘤且残留病灶有限的患者，相比WBRT，更推荐SRS以保留神经认知功能和患者生活质量。（推荐强度：中；证据等级：高）
推荐2.3 对于计划切除脑转移瘤的患者，一定条件下术前SRS可以推荐作为术后SRS的替代治疗。（推荐强度：有条件地；证据等级：低）
◆ 与WBRT相比，局灶治疗(如术后SRS)神经认知功能恶化更慢和神经认知功能障碍发生风险更低。术后SRS已成为脑转移瘤全切和局限性脑转移患者的首选治疗方式。
◆术后SRS可引起一种新型的原位复发：结节性脑膜病。手术对肿瘤的干扰可导致肿瘤通过脑脊液播散，并发展为切除腔外的结节性肿瘤复发，影响患者生存期。
◆术前SRS作为一种潜在的策略正在研究中，以降低结节性脑膜病的风险，术前与术后SRS的回顾性对比分析显示结节性脑膜病的发生率明显下降，且放射坏死率较低。但在临床实践中采用术前SRS需要放射肿瘤学和神经外科密切配合。
◆ 支持术前SRS和术后多分割SRS的数据目前仅限于非随机研究。
关键问题3：未切除脑转移瘤患者进行WBRT的适应证
推荐3.1 对于预后良好(使用经验证的脑转移预后指数评估)且不适合手术和/或SRS的脑转移患者，建议WBRT(如30 Gy/10次分割)作为主要治疗。(考虑全身治疗时，见推荐1.7和1.8)（推荐强度：强；证据等级：高）
◆基于众多临床试验对各种剂量方案的评估，WBRT被推荐为不适合手术和/或SRS的患者的主要治疗方法。
◆由于脑转移瘤患者的预后差异大，因此应使用脑转移预后指数来评估WBRT的疗效。
◆WBRT的推荐剂量为30 Gy/10次分割，较高的生物学WBRT剂量分级方案(如37.5 Gy/15次分割)增加毒性，但没有相应的获益。
◆ 免疫治疗或具有中枢活性的靶向治疗正在成为WBRT的替代方案。
推荐3.2预后良好的脑转移瘤患者接受WBRT时，建议采用海马保护治疗。（推荐强度：强；证据等级：高）
√实施说明：在脑转移瘤靠近海马或存在柔脑膜疾病的情况下，不适合进行海马保护。
推荐3.3 对于预后良好的脑转移瘤患者接受WBRT或海马保护下的WBRT（HA-WBRT）时，建议加入美金刚治疗。（推荐强度：强；证据等级：低）
◆ RTOG 0614发现在接受美金刚胺治疗的脑转移瘤患者中，远期记忆下降较少，同时神经认知能力下降明显变慢，执行功能和处理速度均较好。
◆在II期研究RTOG 0933中使用了HA-WBRT减少海马体辐射剂量作为神经保护策略。在III期研究NRG-CC001中，与标准WBRT相比，接受HA-WBRT的患者，神经认知功能障碍明显降低。
◆ 由于两项研究均排除了靠近海马或有柔脑膜的脑转移患者，因此这些患者可能不适用海马保护。
推荐3.4 对于预后良好且脑转移瘤数有限的患者，不建议在SRS基础上加用常规辅助WBRT。（推荐强度：强；证据等级：高）
√实施说明：为了最大限度地控制颅内和/或当密切影像监测和额外挽救性治疗不可用时，可在SRS基础上加用辅助WBRT。
推荐3.5对于预后不佳的脑转移瘤患者，建议早期采用姑息治疗，缓解症状，加强照护者支持（推荐强度：强；证据等级：中）
√如果进行WBRT，则首选短程治疗(如5次分割)。
◆多项随机研究表明，在局部治疗中加入WBRT可提高颅内控制率，但不能提高总生存率。
◆ 在多发性复发脑转移和/或脑转移进展速度很快时，应优先考虑控制颅内病灶。此外，使用局部治疗代替WBRT时，需要密切影像学随访(如第一年每2-3个月进行一次MRI)，如不能获得密切随访，可考虑SRS加用辅助WBRT，建议剂量为30 Gy/10次分割，但这种干预可能会产生额外的毒性。
◆ 对于预期预后不良的患者，WBRT与单纯支持性治疗相比可能无法改善预后。脑转移治疗后生活质量(QUARTZ)非劣效性试验中，WBRT+支持治疗组和单纯支持治疗组(口服地塞米松)，两组患者在总生存率、生活质量或地塞米松使用方面无差异。
◆ 对于预后不良的脑转移瘤患者，合理的选择包括姑息治疗或临终关怀，以及对有症状的脑转移瘤患者进行短期WBRT(如20 Gy/5次分割)。
关键问题4：脑转移瘤患者使用WBRT和/或SRS发生症状性放射性坏死的风险
推荐4.1 对于脑转移瘤患者，建议在一定条件下限制单次分割12 Gy的脑组织体积（V12Gy）不超过10cm3的脑组织。（推荐强度：有条件地；证据等级：低）
◆ 脑转移瘤患者单纯放疗的放射性坏死率相对较低，但SRS较高；多分割的SRS可降低放射性坏死率。
◆ HyTEC报告，对于接受12 Gy单次分割SRS，总照射体积 (V12Gy)为5cm3, 10cm3，或＞15cm3时引起症状性放射性坏死的风险分别约为10%，15%和20%。因此，建议将单分割放疗剂量V12Gy限制在5-10cm3。
◆ 多分割SRS治疗脑转移瘤，接受3次分割共20 Gy（V20Gy）或5次分割24 Gy (V24Gy)的总照射体积保持在＜20cm3，坏死或水肿的风险＜10%，需要切除的放射性坏死风险＜4%。
◆ 尽管报道有限且证据质量不一，某些靶向药物（如酪氨酸激酶抑制剂）和SRS的联用具有更高的放射性坏死风险(高出30%-40%)；一些报告显示免疫检查点抑制剂联合SRS治疗的放射性坏死发生率同样更高。因此建议将SRS与系统治疗或免疫治疗结合时要谨慎。
自从上一版ASTRO脑转移瘤指南发布至今，10年来在对这一患者群体的管理上已有了巨大的进步。新的放疗技术如HA-WBRT被开发从而提高了治疗比例，SRS占据了更主要的地位，更新的系统治疗药物已显示出前所未有的中枢神经系统活性。治疗和管理决策取决于多种因素（如脑转移灶的数量、大小和患者状态）。许多治疗决策需要多学科的投入，特别是决定是否推迟挽救性的局部治疗(如SRS、手术)，鉴于许多临床试验已明确了脑转移瘤局部治疗的安全性和有效性。
由于脑转移瘤管理的重大进展都是由临床试验推动的，因此有必要继续开展包容性临床试验，在适当时采用更广泛的入组标准，从而评估不同的模式(如RT、影像、系统治疗、手术干预及其相互作用)，并纳入有临床意义的试验终点（如生存期、认知功能、生活质量等）。最后，鼓励临床医生在适当和可行的情况下为患者提供参与临床试验的机会。
本文转载自神外前沿，原链接如下：http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NjMzNzM0OA==&mid=2651203899&idx=2&sn=4226780844c192bdeb76e720d3f3ba29&chksm=bd184a908a6fc3863897f6b534174c053152fa201f56744e32f989bdccd971d6dbfc7ecd223b&mpshare=1&scene=1&srcid=02068uA6f1ksFYTxAHHOylXV&sharer_sharetime=1675653584959&sharer_shareid=7abbd64f5bdb98c3310c37ab93ae94f7#rd
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