高棉微笑今犹在，盛世吴哥何处寻？
柬埔寨是位于东南亚的一个小国家，历史上曾长期作为法国的殖民地，属于经济不发达地区，2015年人均GDP 为1228美元，仅排全球150位，长期位于世界银行评选的“最不发达国家”之列。在国际社会大力援助和柬埔寨人民的努力下，柬埔寨的经济在近年来取得了较大的进步，自2016年7月1日起，柬埔寨正式脱离“最不发达国家”行列，成为“中等偏下收入国家”中的一员，与亚洲其他国家如印度、越南、菲律宾等同属一列。
医疗资源匮乏是柬埔寨面临的一个严峻问题。据世界银行的统计数据， 2014年柬埔寨全国医疗卫生总支出占GDP的5.6%，人均医疗健康支出183美元，但个人医疗费用自负比例高达74.19%。2000-2010年间全国平均每万人拥有医生2名、护理和助产人员8人。柬埔寨人均预期寿命为62岁，初生婴儿和5岁以下儿童的死亡率为5人和118人/每千人，结核、黑热病等疾病仍严重威胁柬埔寨人的生命。绝大多数医院的医疗设备不足，医疗技术落后，全国优质医疗资源集中在首都金边市的几个较大的医院，而周边的省市则求医困难，需长途转运，这些都是在短时间内较难克服的问题。
神经外科学会与培训
神经外科是柬埔寨医疗系统中的新生学科，国家级别的神经外科学会自2013年才正式成立，并加入国际神经外科联合会（WFNS）。学会成立伊始，具有资质的神经外科医生仅19名，其受训背景分别是：7名在法国受训，6名在韩国受训，2名在越南受训，2名在柬埔寨本国受训，其余3名分别在日本、印度和德国受训。近年来，也有数名神经外科医生在中国接受培训后返回柬埔寨执业。
由于接受培训的背景不同，医生的工作语言也不尽相同。在同一份病例中，常常可以见到由不同的语言书写的病例和检查报告，这是一道很独特的风景。但是对于病例资料的汇总、总结来说，也造成了一定的难度。柬埔寨的年轻医生基本上都能够较为熟练的掌握一门以上的外语，这对他们接受新知识也打下了较好的基础。
柬埔寨本国自2013年起，依托国立医科大学和军医大学及附属医院，设立神经外科住院医师培训项目，培养神经外科医师。每年招收2名学员，培训期4年，毕业后再选送至国外进行Fellow培训。2017年第一批毕业的神经外科学员之一，Dr. Tho Vantha，由于其优秀的个人素质，获得了全额奖学金前往法国继续接受Fellow训练。
住院医师培训制度虽然能够与西方先进医学教育接轨，但其每年高昂的学费（2万美金/年）仍然让许多年轻医生可望不可及。没有参加神经外科住院医师培训项目的年轻医生，绝大多数仍然采取的是“师傅带徒弟”的模式，在工作中跟随上级医生学习。柬埔寨获取学习资料的渠道有限，绝大多数年轻医生不知道如何检索并获取文献，仅能从陈旧的书本中进行学习。目前网络上一些免费的教学资源，比如美国印地安纳大学附属医院神经外科Aaron Cohen教授的“Neurosurgical Atlas”，提供了文字+手术视频+名家讲座的方式，可为年轻医生自学提供很好的帮助。笔者将其介绍给当地医生之后，收到了良好的反馈。
为帮助提高柬埔寨医疗水平，世界上多个国家及非政府组织（NGO）都前往柬埔寨进行人道主义医疗援助工作。这其中包括中国、美国、法国、韩国、俄罗斯、越南、日本等。很多国家都对柬埔寨年轻医生提供了短期培训的项目，笔者所在的第二军医大学附属长征医院也承担了多名柬埔寨年轻神经外科医生的培训工作，但是总体而言，由于缺乏专项经费支持，这一工程仍没有大规模的开展。
神经外科医院及治疗病种分布
柬埔寨神经外科主要分布在金边市内的几个大医院，包括Calmette医院、王家军总医院（中国援建）、Kossmark医院、柬苏友谊医院、Hope医院等。在金边市外的其他省市，大医院很少，神经外科实力也相对较弱，如果发生神经外科急诊，常需要经数小时的转运才能够得到对应的治疗。笔者援柬工作期间，曾多次接诊这样的病人，部分病人由于受伤或出血时间太久，病情恶化，已经出现脑疝情况，失去了最佳救治机会，十分可惜。
神经外科对于硬件设备的要求较高，这些医院神经外科的设备多由国际社会援助而来。以中国定点援建的王家军总医院为例，目前神经外科拥有手术显微镜，全套显微手术器械、C臂机，结合影像科的薄层CT和0.5T的磁共振，能够开展常规的颅脑和脊柱手术。但是缺乏头架、铣刀/磨钻与内镜系统，对于临床工作仍有一定的限制。术中所需的耗材基本上由中国援助，本地也可购买一部分产自印度/越南/泰国的耗材，价格较便宜。其他医院的情况也与王家军总医院基本类似。
从治疗病种上来看，目前仍然以颅脑外伤、高血压脑出血为多见，脊柱手术次之，颅脑肿瘤和血管病再次之。由于柬埔寨大量民众骑摩托车出行，但交通法制意识十分淡漠，出行常不带头盔，违规变道、加塞、超车或是酒后驾车等行为非常常见，所以车祸脑外伤是笔者在援柬期间见到最多的病例，其中包括数位中国病人，所幸救治及时，患者恢复良好。目前柬政府正在立法强制要求骑摩托车的人必须戴头盔，这样或许能够在车祸发生时降低损害。
随着柬埔寨生活水平的逐渐提高以及人口老龄化的逐步发展，高血压的检出率也逐年上升，与之对应的脑卒中特别是高血压脑出血的发生率也逐步提高，但高血压脑出血的手术亟待规范。笔者援柬期间，与当地医生交流，绝大多数高血压脑出血病人采取保守治疗或仅放置引流。血肿清除手术由于对手术医生的技巧和设备（显微镜和显微手术器械）的要求较高，开展很少。
中国医生对柬神经外科的贡献
中国人民解放军原总后勤部自2006年起开始像柬埔寨王家军医院派遣医疗队，神经外科是重点帮扶科室，至今已有11年。笔者所在的第二军医大学附属长征医院神经外科承担了近6年来的帮带工作。从最基础的问病史查体，到术前准备、手术带教、术后管理，每一个技术细节都毫无保留的向柬方医生传授。
得益于“微信”的广泛应用，神经外科建立了内部工作群，将每一个来诊的患者信息及影像学检查均发送到群内，由科室内教授及援柬专家审阅，做到不漏诊、不误诊，并在最短的时间内，为患者制定治疗方案，这在医疗效率相对较低的柬埔寨，为抢救患者争取了黄金时间。针对神经外科“急诊多、重症患者多”的特点，援柬医生还主持创立了王家军总医院的多学科讨论团队，与急救科、心内科、影像科等学科的医生一起建立了多学科讨论群，当遇到紧急或复杂病例时，能够第一时间获得相关学科的专业意见。
目前的王家军总医院神经外科，从临床工作到手术操作，一招一式都有“长征特色”，在金边市已经颇有名气。柬方医生已经能够常规开展颅脑外伤、高血压脑出血、脊柱退行性病变、椎管内髓外硬膜下病变、颅脑浅部肿瘤、颌面部骨折整复等手术。在中国医生的指导下，对开颅动脉瘤夹闭、颅脑深部肿瘤、颅底肿瘤等的手术治疗水平也在不断进步中。6年来，手术量每年稳步提升，目前每年颅脑手术量约160台左右，脊柱手术量约60台，高血压微创手术治疗、颅脑肿瘤手术、脊柱微创手术等已经成为鲜明的医疗特色。
神经外科发展存在的问题
治疗经费是限制柬神经外科发展的重要因素。如前所述，柬埔寨民众目前还没有统一的国家医疗保险，绝大多数医疗费用（>75%）需要自负，而医疗费用却又居高不下（如一个CT平扫价格就需要80美元），因此，老百姓看不起病的情况很常见。有时候看到片子，与柬方医生说应当手术，但柬方医生告知家属后，家属无法负担医药费用，最终也只得作罢。手术后的患者在恢复期间，家属筹不到治疗经费时，往往也选择放弃治疗。笔者所在科室的主任常常给家庭困难的病人减免费用，但也只能限于一部分，无法惠及每一个病人。
院前急救系统是另一个限制重症颅脑外伤患者救治成功率的因素。目前金边市拥有救护车的医院很少，也缺乏统一的急救调度系统。绝大多数患者都是由家属或警车送至医院，在院前缺乏相关的急救措施。首诊的科室若非神经外科，接诊的医生对于神经外科急救相关知识储备不足，也可能造成治疗的不及时。这些系统工程的完善和相关学科医生的培训，仍需要较长时间来进行。
此外，神经介入的发展，在整个柬埔寨均较为滞后，这与设备（DSA机器）以及耗材匮乏，当地医师缺乏训练均有关。长征医院培养的一名柬埔寨医生在中国接受了系统的神经介入治疗训练，有望在柬埔寨打开神经介入的新局面。
虽然柬埔寨的神经外科目前仍处在发展的初级阶段，但是随着国际神经外科学界对于柬埔寨神经外科的不断支持，以及本土神经外科人才的不断成长，相信在未来的几十年中，会有实质性、跨越性的发展。
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