收入是中国医生永远的痛，这一点已经是社会共识。美国医生收入之高，让很多中国医学生费尽千辛万苦也要去美国当医生。在美国，外科医生收入自不用说，高得吓人，收入最少的儿科和家庭科医生，平均年薪也有18.9万美元/年以上，超过公认的中产阶级（10万美元/年）近一倍之多。美国医生的收入为什么这么高？这笔钱从何而来？我有一点自己的思考。

先说结论

1. 我认为医疗服务初始定价高是始动因素，强制性商业医疗保险制度是最关键环节。

2. 商业保险起到了病人的自然分层作用。

3. 商业保险一定程度上约束着医生的诊疗行为。

4. 中国的年轻人间接参与了支付美国医生工资的行为。

再说逻辑

1. 医疗服务定价高，这是全世界的惯例，健康所系，性命相托嘛。加上美国的人工一贯很贵，所以这个前提很容易理解。

2. 医疗服务价格这么高，如果每次看病都要自己掏腰包，在美国这样一个人民没有存款习惯的国度，一下子让掏20万美元做手术，恐怕家庭直接就破产了。但如果都让政府掏，那政府就破产了，所以得想个办法支付这笔高昂的医药费，这时候保险公司出现了。

3. 政府和保险公司对大众说：从你一参加工作开始，强制要求购买商业保险，每月交钱给保险公司，保费随着年龄增加而不断增加，生病时侯由保险公司给医院支付医疗费，这样零存整取+大范围统筹，病人能够负担得起医药费，政府也没有太大的负担。

4. 但问题来了，保险公司为了能活下去，会希望付给医院的钱尽可能少，所以会想尽一切办法审查整个医疗过程，是否符合诊疗规范？是否有超指证的治疗？是否有医疗差错？如果有，那就拒付这部分费用。医疗行为在先，保险审查支付在后，这样的模式，让医生的诊疗行为受到足够的制约和权衡。

5. 所以什么样的病人最受美国医生的欢迎？答案是自费的病人，现金支付且不用和保险公司扯皮。自费的病人来自哪里？我不多说了大家自己想。

根据以上的逻辑，我们可以进一步得出以下推论

1. 商业医疗保险把病人进行了自然分层。

如同曾经微信圈里疯狂讨论过的美国教育一样，在潜移默化中，就用钱把小孩子进行了分层。有钱人家为孩子买好学区房，进私立名校，汇集各方资源让小孩获得全方位的成长和锻炼，努力把孩子培养成上流社会的精英；普通人家的孩子上公立的普通学校，轻松学习，快乐成长，没更多的钱和资源进行对其他能力进行培养，长大后成为社会中间阶层的普通人；没钱的人住在贫民窟，孩子在学校里胡混，长大成为社会不安定因素的比例较高。

医疗也是一样。好的商业保险，覆盖的病种范围多，报销的金额大，月供自然也就高，是为高富帅、白富美们准备的；一般的商业保险，月供不高，适合广大的社会中间阶层；失业在家实在买不起商业保险的，国家给买Medicare和medicaid，覆盖基本的医疗需求。

对于门诊和择期手术的病人，医生是可以自己选择接受的保险公司的。换言之，牛气的医生，可以通过指定某几家商业保险公司来筛选病人，而保险公司也可以和知名医院、医生进行定向合作，以此作为自己的卖点（这其中有一个例外，就是国家医保Medicare是不能拒诊的，必须接诊）。如果病人买的保险不在这个医生的接受名单里，病人只有两个选择：换医生或者自费，临时买更好的保险都来不及。

商业保险的模式，是众筹全社会每个人的部分财富（其中很大一部分是生大病概率较低的年轻人）。这部分钱，除了养活保险公司之外，就是用来支付医疗费用，以年轻养年老，滚动循环。这部分费用支付给医院后，一部分成为了医生的收入。所以，商业医疗保险制度保证了即使私人诊所也能够通过保险支付的高额诊疗费保证医生获得合法的高收入，而大医院的名医生能够借助高档商业保险获得更多的收入，大医院通过这部分收入也可以更进一步发展。

所以我看到的美国医生，尽管并不排斥持Medicare保险的病人，也给予同等的医疗服务，但在有选择余地的情况下，当然选持有更好商业保险的病人。这其中要说明的一点是，美国医生的职业道德还是很高的，不管你走的是哪个保险，只要接诊了，该怎么治，还是怎么治，不会偷工减料，但也不会额外照顾。

2. 中国大量年轻学生和访问学者间接参与了支付美国医生工资的行为。

首先声明，我并不排斥保险制度本身，特别是医疗保险，在美国学习期间这是必备且十分重要的。我们买保险的钱可以最终打水漂送给山姆大叔，但在美期间的这份保障一定不能不要。

据我所知，每一个踏进美国国土的持J签证的访问学者或者持F签证的学生，都强制需要购买商业医疗保险（防止你因为急病就诊，医院不得不收，但最后你没钱付账还得医院兜着）。我仗着自己年轻，本着能省就省的原则，选择了最便宜的，近900美元/人/年。这套专为中国访问学者J1签证设计的保险额度是：每次医疗费用100美元之内自付，超过100美元的走保险，每次生病最高25万美元赔付，不包含牙医，也不包含女同志的生育保险。每年中国赴美的年轻高中生、大学生、研究生、博士后和各类访问学者，源源不断地为美国的商业医疗保险大池子输入了越来越多的新鲜血液，这其中的绝大多数钱，都最终统筹给了生病的美国人，又最终支付给了医院，成为了美国医院和医生的收入。

这个结论让我挺郁闷又无可奈何，想到一位老兄和我说的“美国之所以强，是它可以把世界上最好的医生弄到美国，而且他们还愿意去。这一点中国真的没法比。”其实又何止医疗，美国是一个资源吸取型的国家，把全世界的优秀人才和财富都尽可能笼络而来，为自己服务。在这一点上，我们要走的路还很长很长。

有几个前瞻

1.国内的商业医疗保险会不会在未来几年有长足的发展？我接触到的80后朋友，似乎都并不排斥为自己额外购买一份正规的商业保险，大家都对自己的健康很重视。

2. 商业保险会不会让国内医生的收入有大幅提高？率先对接商业医疗保险的医院会不会在未来处在抢跑的位置？拭目以待。

最后一句感慨

中国的医疗真的不贵，特别是费时又费工的神经外科。

利益相关：作者与商业保险公司无利益关系。

以上所有文字为本人在美国纽约长老会医院神经外科学习所见所闻的思考，一家之言，偏颇在所难免，欢迎理性讨论。

本文2015年发表于《神外资讯》《从美国医生的高收入说起──一个赴美进修的中国神经外科医生眼中的美国医疗体系》

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