你好，我是一个咖啡重度成瘾患者。有诗云，”Two coffee a day keep the doctor awake”。这基本是对我的真实写照。
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作者： Tao
增强现实：从Pokemon Go看精准神经外科
说到最近最火的游戏，那当然非Pokemon Go莫属了，这个由日本任天堂公司领衔发售的游戏，在2016年7月6日正式上线，一天后便风靡全球，发布三天，游戏服务器崩了3次，各大城市大街小巷、公园、景区一时间遍布“训练师”，其场景堪比节日盛典。在纽约，我周围的朋友几乎全部痴迷于这个游戏，每天绕路上下班的人比比皆是。
相比于游戏本身，这款游戏中所采用的核心技术——增强现实（Augmented Reality，AR）引起了我更多的关注兴趣。这一技术和年初很火的虚拟现实技术VR有些相似之处，也有不少区别。AR强调将生成的虚拟信息叠加在真实世界里，而VR则更加强调重建一个沉浸式的虚拟世界，因此多需要借助外界技术设备如头盔、眼镜等。
与VR相比，我认为AR可能更快在外科领域创出一片天地，为“精准神经外科”的实现提供技术支持。精准神经外科的理念提出已有数年，主要是针对颅脑的复杂3D解剖为切入点，利用各种影像重建引导的方式，尽可能地在术前了解病变周围的局部解剖，术中提供实时导航与监测，确保准确、微创的实施手术，切除病变，其核心技术基础，就是“三维重建”。
传统影像和扫描以二维的方式反映解剖学结构，但医生努力要解决的其实是一个3D问题。在临床工作中，教授们常说的一句话是：“要在自己的脑子里形成三维解剖的概念”，但这句话知易行难，对于三维解剖的认识，往往就是一个外科医生多年经验的积累，需要反复磨练。
近年来，随着影像科学的进展和三维重建技术的进步，已经能够根据术前影像，较为精准地重建出3D模型，更加方便神经外科医生进行三维的结构辨认。在神经外科，已经有如下应用：动脉瘤三维重建，微血管减压术前重建，矢状窦旁引流静脉重建，颅底肿瘤三维重建等，结合3D打印技术，可以在术前较为详尽的了解术区情况，做好手术方案。这些三维重建大多数利用互联网的免费软件即可完成，如3D-slice, OsiriX等，原理并不复杂，很容易上手。
（图1）术前三维重建示例。左：颅颈交界区肿瘤术前3D打印模型展示肿瘤与椎动脉的关系。中：矢状窦旁引流静脉术前三维重建。右：术中验证引流静脉数量及走形与术前重建完全一致。
国外一些公司和科研机构在这一基础上，利用VR技术，开发出了更进一步的术前计划系统。如新加坡国立脑神经医学院的神经外科部门，已经应用了Dextroscope虚拟现实手术系统。所有相关影像，如磁共振影像、CT扫描、静脉及血管造影等输入Dextroscope系统后，形成一个计算机产生的三维界面。这个系统可以使医生有机会探讨及考虑各种模拟方法以决定最佳手术方案，为病人“量身打造”手术方案。 美国FDA也批准了ImmersiveTouch、 EchoPixel True3D Viewer、Surgical theater等一些基于VR的术前计划／训练系统应用于临床。虽然目前这些技术仍在起步阶段，借助于VR头盔／眼镜所能够获得的视觉效果仍略显粗糙，但它们对于临床医生的意义——在术前尽可能真实的模拟术中遇到的情况——是十分重大的。在今年美国AANS年会上，这些公司的展台也是人流涌动，体验者甚众。但是VR技术的劣势也是显而易见的，它提供沉浸式体验，虽然对术前计划很有帮助，但应用于实际手术中，价值却不大。
（图2） 神经外科医生体验VR设备（摄于2016年AANS年会）
AR技术所带来的用户感受可以称为“融入感”，即将虚拟内容实时的叠加到现实画面中，完美融合，形成独特的体验，这是医学领域应用的绝佳场景。Google公司早年推出的Google glass就是基于AR技术的尝试。试想，如果在一个神经外科脑深部肿瘤切除的手术中，主刀医生所佩戴的眼镜能够实时的将术前重建的影像叠加在真实的术野里，精确的导航指向在脑表面无法看见的深部病变，那样的手术将变得更加精确与微创。我相信这会是未来AR技术在医疗领域的一个重要发展方向，这或许也就是Google、microsoft和Magic Leap这些大神级公司都将主要精力放在AR领域的原因。
这真是一个科技爆炸的时代。未来的AR技术将在多大程度上改变医疗领域特别是神经外科？我们拭目以待。
（文中图片来自上海长征医院神经外科严勇博士与韩凯伟博士，特此致谢）
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从美国门诊看医患沟通
在美国学习期间，每周会跟着这里的导师上两次门诊。半年多下来，见到了各种各样的病人，对于美国的医患关系和沟通，也有了自己更深的认识。出国之前，我对美国医患关系的认识，仅仅是停留在“很和谐”的基础之上，觉得美国的医生社会认同度是极高的，病人对于医生非常信任，对医生基本上是言听计从。然而来到美国之后，正式见过几次看诊的过程，我才发现，病人言听计从的前提是对于医生的充分信服。而如何让病人充分信服，是医患沟通的关键。有效的医患沟通需要医生和患者共同的努力，各自担负起自己的责任，任何一方的懈怠与推诿，都是医患沟通不畅的隐患。我把在门诊看到的病人特点以及导师与他们的沟通方式总结下来，一方面分享给我的医生老师朋友，另一方面也分享给所有能看到的普通朋友参考。
还是想先说一句，有些东西是国情不一样，没有办法照搬的。我的美国导师一天看8-10个病人，都是提前打电话预约的，首诊挂号费350刀/人（复诊病人有打折，参照物：16G iphone 6s，649刀），每个病人半小时左右，第一次看诊的病人时间长些，复诊的病人时间短些。你不可能要求美国医生一上午看30个病人还每个病人聊30分钟，你也不可能要求中国病人每次都花半部iphone的价格去挂专家号。记录这些是学习医患沟通的精髓，改进自己，而不是照抄模式。
美国病人的特点有哪几方面呢？我觉得大概有以下几点：
1、强烈的自我意识；
这一点恐怕是和国内最大的差异，这里不管病情多么严重，即使是面对恶性脑肿瘤，生存期有限的条件下，我见到的门诊病人总是要求自己知道所有的情况，包括对于病情的判断，对于所有可能采用的治疗方式、不良反应，手术风险，可能的预后生存期等等，并反复强调“这是我的生命，我需要知道所有的细节才能做决定”。所有的家属和朋友，都是处在陪伴的位置。
正因为有了这样强烈的自我意识，几乎所有的病人来看门诊前，都经过了大量的准备，包括上网查询各种资料等（这是中美“高教育背景”病人的共同特征，习惯自己查资料）。只不过，美国人民没有“百度”这样坑爹作死的工具，大部分从谷歌和维基百科上查到的资料还是比较靠谱的。诊室里常常是病人和家属坐在一起，每个人都有事先准备好的长长一串问题，有一些听起来确实也有些幼稚，但也有很多对于疾病、包括手术方式都有了比较详细的了解，能够与医生进行非常深入的探讨。这样的沟通过程，其实就是医生用自己的知识、经验去说服病人接受自己诊疗建议的过程。
我的导师把它们统统归结为4个问题：“得了什么病？”“得了这个病意味着什么？”“有那些治疗方案？”“有哪些风险？”按照这个顺序，可以用最简单的话，把病情解释清楚。对于具体手术过程也会有简单描述，有时候还会画图。在这其中让我最受到震撼的，是他在讲述过程中引用了大量的研究数据。比如，肿瘤复发的可能性有多大，小型动脉瘤保守治疗期间破裂的可能性有多少，两种治疗方法的疗效对比怎样，都有非常具体的数据支持。用客观的数据来向患者及家属说明病情，虽然数字会有些冰冷，但我认为这是最直接有效，并能够有巨大说服力的的办法。
回想起我以前和病人术前谈话的时候，说到围手术期的并发症发生率，家属总是问我“概率有多大”，我当时总是推说“对单个病人来说概率没有意义，发生就是1，不发生就是0”，但实际上是因为我并不知道具体的数字，如果我告诉他，术后感染的发生率一般小于3%，术后出血的概率一般在1%以下，或许家属会有更加直观和感性的认识。
美国的病人也会记录医生说的话，很常见，有记在本子上的，有记在手机上的，不过暂时没有见过录音的。从善意的角度来揣摩，是病人害怕漏了医生说的话，或者是有些细节希望回去进一步搞清楚。从恶意的角度来揣测，也是为了将来可能的官司留证据。总之这种现象很常见。
2、喜欢听取更多意见
这一点不少见，特别有些比较焦虑的病人，做决定之前喜欢到不同的医生那里看诊，听取不同的意见，“Get second opnion”。我以前觉得挺不能接受的，认为“病人不信任我们”。但是反过来想想，就像买东西都要货比三家一样，中国、美国的病人要把自己的脑袋交给医生的时候，也同样需要下非常大的决心，所以一定要找到一个让自己觉得靠谱的医生。
这一点对于刚开始独立执刀的医生而言，尤其是一个巨大的挑战。我就看到一个已经在科里另一位年轻神外主治医生那里已经预约了手术的病人，还来看我导师的门诊，寻求心理安慰。病人在潜意识里，总是希望能够找到“最好”的那个医生为自己执刀，哪怕他已经有了“足够好”的医生。这是人性。而我的导师也给了病人最好的回复：“相信我，我是科室主任，决不会聘用不合格的医生来我们这里，你的主治医生完全可以胜任你的手术，我们有一个优秀的团队，你会得到最好的照顾，手术中如果需要我，我会一直都在。”我相信这能够让他在手术前惶恐、彷徨的时候，觉得安慰和安全。从这个角度来说，无论地区、人种，病人的需求是一样的，特别是对于要接受开颅手术的病人而言，那种深深的恐惧、不安全感，是常人所难以想象的。
3、随访依从性好
在门诊得到满意的解答，接受手术后，大部分患者都会和医生建立不错的私人关系，定期回来随诊，依从性非常好。除非去了别的地方定居，一般是轻易不会换医生，如果换医生的话，两边的医疗助理也会将患者的资料整理后进行传递。所以很多回来复诊的病人和医生都是多年的老朋友了，相互握手、拥抱、寒暄，聊聊天气，体育，家庭，有时候会带来手工做的点心，亲手写的卡片，小孩子画的画等。有时候一个门诊45分钟，真正聊医学问题的时间可能只有一半，剩下的时间，都用来沟通感情了。这一点我看着很是眼馋，但是也深刻的明白在国内很难实现。国内很多外地的病人手术之后就断了音讯，有的可能觉得千里迢迢跑来上海复诊并不方便，也有的觉得根本不需要复诊。因为外地的病人回来复诊的比例很低，门诊能够留给每个病人的时间也并不长。
4、 也有强烈的维权意识
医学是一门实践科学，这意味着，有疗效好的，有疗效差的，这是事实。疗效差的病人或者家属会有情绪上的不能接受，这也是事实。神经外科医生最自豪的是“上帝只给了我们触碰大脑的机会”，但伴随着机会的，也是巨大的风险。在最近的《新英格兰医学杂志》上，神经外科被评为全美医疗风险最高的学科，最容易发生医疗事故被起诉赔款，比一般内科的风险高2.32倍。每一个术前谈话中涉及的百分之零点几的并发症发生率，当病人基数到达一定量的时候，都会落到某一个病人的头上。有些病人觉得无法接受，就会聘用律师起诉医院和医生，但是绝没有人敢在医院撒野或者对医生有任何人身攻击，因为他将付出让他后悔终身的严重代价。所以，美国没有医闹并不是所有的医患关系都和谐如一家人，而是强大的法律制度保证了没有人敢以身试法采取暴力，这才是美国没有医闹的最根本原因，当然这也催生了很多以专打医疗官司而“出名”的律师。
5、 也有人性共有的弱点
有一些人性中固有的弱点，在美国病人中也很常见。比如：会很脆弱敏感。一有头疼脑热，就会很紧张的给医疗助理打电话。当然绝大多数时候都是由医疗助理或护士温言相劝，无需特别处理（在国内一般是主治医生承担这个工作）。美国病人也会在一个医生面前搬弄是非，说另外一个医生的不是（这样的情况在外科尤为常见），也会拿一个医生的说法来到另一个医生这里验证，也会对医生说的话将信将疑，抱怨自己受到的照顾不够。这一点上，我在国内和国外的导师处理方式是一样的：温言以待，但绝不在病人面前接茬评价别的医生，不评价别人的说法和做法，不对自己专科之外的问题随意发表意见，只说自己对于病情看法和建议。
6、其他族裔的病人
纽约是个大熔炉，说各种语言的都有。在这座全纽约最好的医院，时常会看到有说西班牙语、俄语、阿拉伯语、中文的病人，一般医院会配翻译。然而我实际看下来，语言还是看诊的重要限制因素，因为经过简单训练的翻译，无法有效的将医生对于病情的解释准确表达给患者。我有数次看到不会说英文，只会讲普通话或者广东话的老人，孩子也不在身边，每次来看诊，沟通都非常吃力，效果却并不很好，我有几次临时充当了翻译的角色。还有一次在手术室，遇到一个来自浙江的老年女性，第二次开颅手术前一个人躺在手术间外面的过道里等待，护士和她沟通情况都是通过电话翻译来进行的，她的眼神我至今不能忘记，那种无助和惊恐，让我很心痛，所以我一直陪着她进手术室直到全麻生效她沉沉睡去，才离开。从这个角度来说，真心希望有更多的可以讲中文的医生，不管是做家庭医生还是专科医生，至少能够更好的帮到这些身在异国他乡的中国人。
最后我想用一个小故事来结尾：
在学校里，有一些的学生比较有自己的想法，常常会问老师这样那样的问题，老师如果知识水平有限，或者习惯了高高在上，会有一种被刁难的感觉，有时候就会直接训斥学生，表达出“我是老师还是你是老师？” 、”跟你解释了你也不懂，你只要照我说的做就可以了”诸如此类的意思。这时候学生本能的反应就是：“这个老师水平不够，不能够说服我”，对其会有逆反心理。
而如果另一个老师水平很高，也能耐心解答学生的各种难题，相信学生就会心悦诚服，对老师的依从性也就更高。
如果学生能够自由选择，他会选哪个老师？
如果把上面一句话的“老师”换成“医生”，把“学生”换成“病人”，再读一遍，这个场景是不是还挺熟悉的？
事实上，我认为这样的“高教育背景”的病人或病人家属，将会成为未来的主流。与他们的沟通，对于医生而言，或许是一件并不轻松的事情。医患关系会在未来进化到一个新的层面，从患者的角度来说，不要轻信百度，如果要查资料，可以去专业一点的网站，给医生更多的理解和信任。对于医生来说，To cure sometimes, to relieve often, to comfort always，再忙再累，也尽量努力沟通。
我们都知道现在的医疗体制要改革，然而这并不是一朝一夕的事情，也不是光靠我们操心就能够改变的事情。医患在现有的条件下，都立足于现实，相互理解，尽可能的做到最好，这才是医患双赢的局面。
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沃森来袭：是神兵利器，还是潘多拉魔盒？
最近有几则关于人工智能的消息在朋友圈挺火的，一件是Google的“阿法狗”2：0领先人类围棋选手李世石（中国小将表示不服），另一件就是IBM公司的Watson（沃森）机器人在美国德州大学MD Anderson肿瘤中心投入使用，扮演临床肿瘤研究顾问的角色。IT界有人开始担忧”机器人占领地球“，医学界则有人放言”医生要失业“。朋友圈里流传的另一句话，则更多悲剧色彩：“人工智能就像一列急速的火车，老远就听见轰隆轰隆的声音，但是一直见不到真面目，而你见到它的时候，一瞬间就擦肩而过远远把你甩在身后”。
沃森来袭，会给未来的医疗带来怎样的冲击？我从神经外科医生的角度，想谈谈我自己的看法。
医疗的过程，将其剖析开来，核心是两个因素——“诊断”和“治疗”，“是什么病？该选择什么治疗方案？”这两个重要的决策，决定了医生水平的高低和就诊者的治疗效果。在漫长的岁月中，医疗决策的最重要基础是“个人经验”，这也就是为什么老百姓普遍对于大医院的大专家充满了近乎迷信般的崇拜。因为在老百姓心目中，这些专家见过的病人多，经验也多。在近十几年中，循证医学迅速发展，使“临床证据、指南、共识”成为了决策的重要参考。但是，“吾生也有涯，但知也无涯”，知识的爆炸式增长与人精力时间的有限产生了激烈的冲突。
沃森正是为了解决这个冲突应运而生，它所能提供的信息量有可能超过个人学习所达到的知识水平。我认为它会抢占一部分原来由人工完成的工作，但更重要的角色是“智库”，辅助决策，让医生的“决策”更加合理与准确。对临床医生而言，与其将沃森视为洪水猛兽，不如积极靠近，将其“为我所用”。
- 沃森会冲击客观诊断领域（影像诊断、病理诊断）
以前听过一个笑话，讲不同医生的分工，说从前有一天，内科大夫、影像科大夫、外科大夫和病理科大夫一道去打猎。一只鸭子飞掠天边，内科大夫举枪要射，却又想：这到底是一只鸭子还是鹅呢？一眨眼，鸭子飞走了。不一会儿，又一只鸭子飞了过来，影像科大夫举起相机拍了一张照，对着照片说：从它飞行的样子来看，我认为这是只鸭子不是鹅。这时候一只看起来像鸭子的鸟飞了过来，外科大夫毫不迟疑举枪就射——嘣！嘣！嘣！鸟被打了下来。外科大夫指着远处对病理科大夫说：“去！把那玩意儿捡回来看看到底是不是鸭子！”病理科大夫在放大镜下仔细观察这只鸟之后说，“对！这确实是一只鸭子！”
从这个故事里可以看到，影像科与病理科医生所从事的核心诊断工作，主要是面对着客观资料展开的。业内顶级的教授，其优势在于渊博的知识和丰富的经验。他们做出决策的依据是：“片子上呈现出***的特点，符合教科书/文献/指南/个人经验中***疾病的诊断依据，所以诊断为****疾病。” 对于影像科医生而言，还有一个与术后病理诊断反馈对照的步骤。这一过程可浓缩成“提炼特点–比照标准–得出结论–反馈修正”。这正是人工智能所擅长的领域。Google目前的图像识别技术已经有了很大的进展，如果未来将CT/MRI片、病理切片导入沃森，与庞大的电子教科书、文献数据库中的标准诊断图片进行比对，得出诊断，会比目前人工肉眼识别、依照个人经验判断得出的诊断要更快，或许也会更准确。而面对发病率低，个人经验不足的罕见疾病时，沃森的优势将是指数级的。根据电子信息迭代的速度，很难预测这个过程需要多久…或许几年之后，就会发生。当然这并不意味着病理和影像科医生即将失业，因为诊断报告最终还是从医生手里签发出去的。
2. 沃森会在肿瘤领域大放光彩
恶性肿瘤应该算是研究进展最为丰富、知识更新最为频繁的领域了。随着分子生物学、基因组学、测序技术等的发展，肿瘤的诊断、治疗越来越表现出个体化、精准化的趋势。同样是脑部的恶性肿瘤，根据其肿瘤分子特点的不同，可将其分为不同的亚组亚型，治疗方式也不尽相同。
我个人开始关注沃森，大约是在1年前，当时我看到纽约基因研究中心（New York Genomic Center，NYGC）的一份报告，IBM公司和NYGC合作，借用沃森强大的计算能力，集合全纽约18家医疗科研单位，对神经系统的最常见的恶性肿瘤——胶质母细胞瘤进行深入研究，将其进一步分类细化，寻找针对性的治疗方案。虽然目前还没有结果发布，但是可以预见的是，未来的肿瘤患者，其切除的肿瘤样本都会进行详细的分子基因组学检测，将结果与沃森云端数据库进行比对后，由沃森提出目前效果最好的治疗方法推荐。这无论对于医生还是患者，都是一个极大的帮助，而随着样本量的不断扩大，沃森所提供的推荐建议也会更加详尽和准确。这带来的负面效果就是，肿瘤科医生的个人经验在诊疗过程中的地位会一再降低。
在科研领域，沃森将同样带来翻天覆地的变化。TCGA数据库构建完成后，恶性胶质瘤的研究已经向前推进了一大步，而当沃森的胶质瘤云端数据库建立之后，任何基于单中心肿瘤样本的研究或许都将会失去意义，恶性胶质瘤的研究，也将迎来真正的大数据时代。
3. 沃森外科
这或许是一个外科医生自大的幻觉，但是我始终认为，外科医生的双手和他们在术中的判断是无法替代的。随着机器人外科的进展，外科医生可以不用亲手拿手术器械，但是仍然是用双手，在大脑的判断、思考、指导下操作机器人，在病人体内完成手术。
就神经外科而言，我认为沃森最有可能参与的领域是手术适应症及方式的判断。比如，小型脑膜瘤到底是“手术”还是“其他治疗如伽马刀”？某一部位的病变是用“手术方式A”还是“手术方式B”？外科医生的个人经验常常会存在偏倚，而沃森则能够根据客观的资料，结合自身的数据库，做出最客观的建议。它甚至可以参与到到术前计划中，比如复杂颅底手术的个体化手术入路设计，根据病患术前的影像学资料，寻找损伤最小的手术路径。
然而问题来了，对于神经外科医生而言，仅仅知道最正确的做法是什么是不够的，关键是要能实现这最正确的做法。从Concept到Skill的转换，即所谓“知行合一”。所以又再次想起导师卢亦成教授在《谈青年神经外科医师的培养》中说到的一句话：“一个神经外科医生仅仅会开刀是不够的，但必须首先会开刀。”
从美国医生的高收入说起——一个赴美进修的中国神经外科医生眼中的美国医疗体系
收入是中国医生永远的痛，这一点已经是社会共识。美国医生收入之高，让很多中国医学生费尽千辛万苦也要去美国当医生。在美国，外科医生收入自不用说，高得吓人，收入最少的儿科和家庭科医生，平均年薪也有18.9万美元/年以上，超过公认的中产阶级（10万美元/年）近一倍之多。美国医生的收入为什么这么高？这笔钱从何而来？我有一点自己的思考。
先说结论
1. 我认为医疗服务初始定价高是始动因素，强制性商业医疗保险制度是最关键环节。
2. 商业保险起到了病人的自然分层作用。
3. 商业保险一定程度上约束着医生的诊疗行为。
4. 中国的年轻人间接参与了支付美国医生工资的行为。
再说逻辑
1. 医疗服务定价高，这是全世界的惯例，健康所系，性命相托嘛。加上美国的人工一贯很贵，所以这个前提很容易理解。
2. 医疗服务价格这么高，如果每次看病都要自己掏腰包，在美国这样一个人民没有存款习惯的国度，一下子让掏20万美元做手术，恐怕家庭直接就破产了。但如果都让政府掏，那政府就破产了，所以得想个办法支付这笔高昂的医药费，这时候保险公司出现了。
3. 政府和保险公司对大众说：从你一参加工作开始，强制要求购买商业保险，每月交钱给保险公司，保费随着年龄增加而不断增加，生病时侯由保险公司给医院支付医疗费，这样零存整取+大范围统筹，病人能够负担得起医药费，政府也没有太大的负担。
4. 但问题来了，保险公司为了能活下去，会希望付给医院的钱尽可能少，所以会想尽一切办法审查整个医疗过程，是否符合诊疗规范？是否有超指证的治疗？是否有医疗差错？如果有，那就拒付这部分费用。医疗行为在先，保险审查支付在后，这样的模式，让医生的诊疗行为受到足够的制约和权衡。
5. 所以什么样的病人最受美国医生的欢迎？答案是自费的病人，现金支付且不用和保险公司扯皮。自费的病人来自哪里？我不多说了大家自己想。
根据以上的逻辑，我们可以进一步得出以下推论
1. 商业医疗保险把病人进行了自然分层。
如同曾经微信圈里疯狂讨论过的美国教育一样，在潜移默化中，就用钱把小孩子进行了分层。有钱人家为孩子买好学区房，进私立名校，汇集各方资源让小孩获得全方位的成长和锻炼，努力把孩子培养成上流社会的精英；普通人家的孩子上公立的普通学校，轻松学习，快乐成长，没更多的钱和资源进行对其他能力进行培养，长大后成为社会中间阶层的普通人；没钱的人住在贫民窟，孩子在学校里胡混，长大成为社会不安定因素的比例较高。
医疗也是一样。好的商业保险，覆盖的病种范围多，报销的金额大，月供自然也就高，是为高富帅、白富美们准备的；一般的商业保险，月供不高，适合广大的社会中间阶层；失业在家实在买不起商业保险的，国家给买Medicare和medicaid，覆盖基本的医疗需求。
对于门诊和择期手术的病人，医生是可以自己选择接受的保险公司的。换言之，牛气的医生，可以通过指定某几家商业保险公司来筛选病人，而保险公司也可以和知名医院、医生进行定向合作，以此作为自己的卖点（这其中有一个例外，就是国家医保Medicare是不能拒诊的，必须接诊）。如果病人买的保险不在这个医生的接受名单里，病人只有两个选择：换医生或者自费，临时买更好的保险都来不及。
商业保险的模式，是众筹全社会每个人的部分财富（其中很大一部分是生大病概率较低的年轻人）。这部分钱，除了养活保险公司之外，就是用来支付医疗费用，以年轻养年老，滚动循环。这部分费用支付给医院后，一部分成为了医生的收入。所以，商业医疗保险制度保证了即使私人诊所也能够通过保险支付的高额诊疗费保证医生获得合法的高收入，而大医院的名医生能够借助高档商业保险获得更多的收入，大医院通过这部分收入也可以更进一步发展。
所以我看到的美国医生，尽管并不排斥持Medicare保险的病人，也给予同等的医疗服务，但在有选择余地的情况下，当然选持有更好商业保险的病人。这其中要说明的一点是，美国医生的职业道德还是很高的，不管你走的是哪个保险，只要接诊了，该怎么治，还是怎么治，不会偷工减料，但也不会额外照顾。
2. 中国大量年轻学生和访问学者间接参与了支付美国医生工资的行为。
首先声明，我并不排斥保险制度本身，特别是医疗保险，在美国学习期间这是必备且十分重要的。我们买保险的钱可以最终打水漂送给山姆大叔，但在美期间的这份保障一定不能不要。
据我所知，每一个踏进美国国土的持J签证的访问学者或者持F签证的学生，都强制需要购买商业医疗保险（防止你因为急病就诊，医院不得不收，但最后你没钱付账还得医院兜着）。我仗着自己年轻，本着能省就省的原则，选择了最便宜的，近900美元/人/年。这套专为中国访问学者J1签证设计的保险额度是：每次医疗费用100美元之内自付，超过100美元的走保险，每次生病最高25万美元赔付，不包含牙医，也不包含女同志的生育保险。每年中国赴美的年轻高中生、大学生、研究生、博士后和各类访问学者，源源不断地为美国的商业医疗保险大池子输入了越来越多的新鲜血液，这其中的绝大多数钱，都最终统筹给了生病的美国人，又最终支付给了医院，成为了美国医院和医生的收入。
这个结论让我挺郁闷又无可奈何，想到一位老兄和我说的“美国之所以强，是它可以把世界上最好的医生弄到美国，而且他们还愿意去。这一点中国真的没法比。”其实又何止医疗，美国是一个资源吸取型的国家，把全世界的优秀人才和财富都尽可能笼络而来，为自己服务。在这一点上，我们要走的路还很长很长。
有几个前瞻
1.国内的商业医疗保险会不会在未来几年有长足的发展？我接触到的80后朋友，似乎都并不排斥为自己额外购买一份正规的商业保险，大家都对自己的健康很重视。
2. 商业保险会不会让国内医生的收入有大幅提高？率先对接商业医疗保险的医院会不会在未来处在抢跑的位置？拭目以待。
最后一句感慨
中国的医疗真的不贵，特别是费时又费工的神经外科。
利益相关：作者与商业保险公司无利益关系。
以上所有文字为本人在美国纽约长老会医院神经外科学习所见所闻的思考，一家之言，偏颇在所难免，欢迎理性讨论。
本文2015年发表于《神外资讯》《从美国医生的高收入说起──一个赴美进修的中国神经外科医生眼中的美国医疗体系》
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